2017年2月14日國家衛(wèi)計委發(fā)布的《2017年1月全國法定傳染病疫情概況》顯示，2017年1月，全國人感染H7N9禽流感發(fā)病例數(shù)是192例，死亡例數(shù)是79例。2月15日，國家衛(wèi)計委進(jìn)一步發(fā)布消息稱，冬春季是人感染H7N9禽流感及其他呼吸道傳染病高發(fā)季節(jié)。

        為有效應(yīng)對H7N9疫情， 國家衛(wèi)計委1月24日發(fā)布了《人感染H7N9禽流感診療方案》（2017年第1版）（以下簡稱《方案》），同時下發(fā)通知，要求做好人感染H7N9禽流感醫(yī)療救治工作，指出對人感染H7N9禽流感，要堅持“早發(fā)現(xiàn)、早報告、早診斷、早治療”原則，提高對疑似病例的警惕性，對流感樣病例抗病毒治療前采集標(biāo)本進(jìn)行檢測，并及早進(jìn)行抗病毒治療。

對人感染H7N9禽流感要進(jìn)行綜合治療

        2017年1月24日下午，國家衛(wèi)計委直屬中日友好醫(yī)院呼吸中心曹彬教授代表人感染H7N9臨床專家組對《方案》進(jìn)行了解讀。他指出，對人感染H7N9禽流感要進(jìn)行綜合治療，應(yīng)包括五個方面：

        一是隔離治療，對疑似病例和確診病例應(yīng)盡早隔離治療。

        二是對癥治療，根據(jù)患者缺氧程度可采用鼻導(dǎo)管、經(jīng)鼻高流量氧療、開放面罩及儲氧面罩進(jìn)行氧療；高熱者可進(jìn)行物理降溫，或應(yīng)用解熱藥物；咳嗽咳痰嚴(yán)重者可給予止咳祛痰藥物。

        三是抗病毒治療，對懷疑人感染H7N9禽流感的患者應(yīng)盡早應(yīng)用抗流感病毒藥物。

        四是加強(qiáng)支持治療，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，防止繼發(fā)感染。

        五是中醫(yī)藥辨證論治。

        其中，抗病毒治療是非常關(guān)鍵的一環(huán)，《方案》給出的抗病毒藥物使用原則是：在使用抗病毒藥物之前宜留取呼吸道標(biāo)本；抗病毒藥物應(yīng)盡早使用，無須等待病原學(xué)檢測結(jié)果。

        在2013年4月國家衛(wèi)計委印發(fā)的《人感染H7N9禽流感醫(yī)療救治專家共識》指出，爭取早期應(yīng)用，盡量在發(fā)病48小時內(nèi)使用抗病毒藥物。

        如果超過了48小時怎么辦？曹彬指出，即使發(fā)病超過48小時也應(yīng)進(jìn)行抗病毒治療。有研究顯示，重癥成人患者即使在發(fā)病48小時后使用抗病毒藥物治療，仍可獲益。

抗病毒藥物

        《方案》給出的抗病毒藥物是神經(jīng)氨酸酶抑制劑，包括奧司他韋、扎那米韋、帕拉米韋。奧司他韋為口服制劑，帕拉米韋為注射劑，扎那米韋是吸入劑。

        奧司他韋，成人劑量每次75mg，每日2次，療程5～7天；重癥病例劑量可加倍，療程可適當(dāng)延長。1歲及以上年齡的兒童患者應(yīng)根據(jù)體重給藥（宜選擇兒童劑型）。

        曹彬介紹說，雖然在有限的研究中高劑量（150mg）奧司他韋并未顯示出更好的臨床療效，但考慮到免疫低下患者及重癥患者病毒持續(xù)復(fù)制時間可能更長、耐藥風(fēng)險更高，且高劑量與正常劑量相比嚴(yán)重不良反應(yīng)率并無顯著差異，一些專家仍建議此類患者（同時腎功能正常）使用高劑量奧司他韋治療。

        對于重癥或免疫低下患者的抗病毒治療療程尚無定論，在治療5~7天后，病情仍十分嚴(yán)重的或檢測顯示病毒持續(xù)復(fù)制的，應(yīng)考慮長療程治療（10天及以上）。

        帕拉米韋可針對重癥病例或無法口服給藥者使用，成人用量為300～600mg，靜脈滴注，每日1次，常規(guī)療程5～7天，可根據(jù)臨床需要調(diào)整。

       扎那米韋適用于7歲以上人群，每日2次，間隔12小時，每次10mg（分兩次吸入）。不建議用于重癥或有并發(fā)癥的患者。曹彬提醒，合并有呼吸系統(tǒng)疾病（哮喘、COPD）患者不建議使用扎那米韋。

        考慮到目前聯(lián)合治療未見更多獲益，以及神經(jīng)氨酸酶抑制劑同時使用存在拮抗可能，曹彬指出，不推薦上述藥物的聯(lián)合抗病毒治療。

        對于離子通道M2阻滯劑類抗病毒藥，《方案》指出：目前監(jiān)測資料顯示所有H7N9禽流感病毒對金剛烷胺和金剛乙胺耐藥，不建議使用。

        《方案》指出，要加強(qiáng)支持治療，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，防治繼發(fā)感染。一旦出現(xiàn)繼發(fā)感染征象或存在感染的高危因素，應(yīng)合理選擇抗菌藥物治療。

        對于重癥病例的治療，要采取抗病毒、抗休克、糾正低氧血癥、防止多臟器功能障礙綜合征（MODS）和繼發(fā)感染、維持水電解質(zhì)平衡等綜合措施。

       對出現(xiàn)呼吸功能障礙者給予吸氧及其他相應(yīng)呼吸支持，對發(fā)生其他并發(fā)癥的患者應(yīng)積極采取相應(yīng)治療。

        對于糖皮質(zhì)激素的使用，此次《方案》中沒有涉及，《人感染H7N9禽流感醫(yī)療救治專家共識》中曾提出，對糖皮質(zhì)激素不推薦常規(guī)應(yīng)用。當(dāng)患者出現(xiàn)感染性休克經(jīng)液體復(fù)蘇、血管活性藥物治療無效時，可使用。曹彬提醒，不可大劑量使用激素。

        早在2013年，國家中醫(yī)藥管理局就曾表示，中醫(yī)藥參與防治人感染H7N9禽流感效果是肯定的。臨床實踐證明，中醫(yī)藥的早期應(yīng)用效果顯著，對于中重度患者，中醫(yī)藥在解決某些環(huán)節(jié)的問題方面能夠發(fā)揮重要作用。此次《方案》也指出，要中西醫(yī)并重，并強(qiáng)調(diào)宜盡早進(jìn)行中醫(yī)藥治療。

        國家中醫(yī)藥管理局2014年印發(fā)的《人感染H7N9禽流感中醫(yī)醫(yī)療救治專家共識》指出，本病屬于中醫(yī)“溫病”范疇，基本符合溫病學(xué)“衛(wèi)氣營血”及“三焦”傳變規(guī)律。

發(fā)病癥狀

        發(fā)病急，初期邪毒犯肺，多見衛(wèi)氣或衛(wèi)營同病，表現(xiàn)為高熱、咳嗽；

        傳變快，疫毒壅肺，耗傷元?dú)?，濕濁痰瘀損及臟腑，表現(xiàn)為喘憋、氣促，或伴痰中帶血；

        繼而毒熱內(nèi)陷、內(nèi)閉外脫、化源竭絕，表現(xiàn)為四肢厥冷、喘脫；

        本病恢復(fù)期多表現(xiàn)為余熱未盡，氣虛陰傷；

        重癥病死率較高。

證型

        此次《方案》將人感染H7N9禽流感分為兩個證型：

        一是熱毒犯肺，肺失宣降證（疑似病例或確診病例病情輕者）。

        癥狀可見發(fā)熱，咳嗽，甚者喘促，少痰，或頭痛，或肌肉關(guān)節(jié)疼痛。舌紅苔薄，脈數(shù)滑。

        治法：清熱解毒，宣肺止咳。參考處方是銀翹散、白虎湯、宣白承氣湯。中成藥可選擇疏風(fēng)解毒膠囊、連花清瘟膠囊、金蓮清熱泡騰片等具有清熱解毒，宣肺止咳功效的藥物。中藥注射液可選痰熱清注射液、喜炎平注射液、熱毒寧注射液、血必凈注射液、參麥注射液。

        二是熱毒壅肺，內(nèi)閉外脫證（臨床表現(xiàn)高熱、ARDS、膿毒性休克等患者）。

        癥狀可見高熱，咳嗽，痰少難咳，憋氣，喘促，咯血，或見痰中帶血，伴四末不溫，四肢厥逆，躁擾不安，甚則神昏譫語。舌暗紅，脈沉細(xì)數(shù)或脈微欲絕。

        治法：解毒瀉肺，益氣固脫。參考處方是宣白承氣湯、參萸湯、參附湯。中成藥：可選擇參麥注射液、參附注射液、痰熱清注射液、血必靜注射液、喜炎平注射液、熱毒寧注射液。

         有關(guān)專家提醒，中醫(yī)藥使用的重點(diǎn)在于辨證，在處方時一要分清證型，二是要根據(jù)具體患者的具體癥狀，對《方案》中的參考處方進(jìn)行加減。

        需要指出的是，以上中藥湯劑、中成藥和中藥注射液是治療用藥，不作為預(yù)防使用。